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Tema: Oncofertilidade

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Viva Mais Viva Melhor – O tratamento do câncer pode, muitas vezes, levar à infertilidade devido à destruição das células dos ovários e testículos por lesões ou mesmo pela própria retirada do útero. Por isso, hoje, nós vamos conversar de uma especialidade da medicina que surgiu com esse objetivo de manter a fertilidade do paciente com câncer, que é a Oncofertilidade. Quem conversa conosco sobre esse assunto é o Doutor Joaquim Lopes, médico ginecologista e obstetra, especialista em reprodução humana.

Doutor, primeiramente, explica para os nossos ouvintes: o que é esta especialidade ‘Oncofertilidade’?

Dr. Joaquim Lopes – Olha, a oncologia realmente tem mostrado avanços muito grandes do ponto de vista de arsenal terapêutico. Entretanto, um dos problemas, realmente, da oncologia, dos tratamentos para câncer, é que eles não agridem só o tumor, eles podem agredir os testículos no homem e os ovários na mulher, e com isso, realmente, criar uma situação de incapacidade de procriar. Então, em suma, o que é a Oncofertilidade? A Oncofertilidade é hoje a ciência que busca em pacientes com câncer proteger, de alguma forma, a fertilidade dessas pessoas, desses indivíduos, homens e mulheres, para que após o tratamento do câncer eles possam procriar, possam ter seus filhos, desde quando preservaram ovários na mulher e testículo nos homens. Então, esse cuidado, essa preocupação, esse estudo, essa iniciativa de preservar a fertilidade em pacientes com câncer, é chamado de Oncofertilidade.

Viva Mais Viva Melhor – E os tratamentos para o câncer, doutor, normalmente causam a infertilidade do paciente?

Dr. Joaquim Lopes – As medicações que são chamadas quimioterápicas, assim como a radioterapia, podem agredir os ovários na mulher e os testículos no homem. Com isso daí realmente destrói, vamos focalizar mais o problema da mulher, destrói na mulher o ambiente folicular, quer dizer os folículos, onde realmente estar sendo desenvolvido, sendo guardado, armazenados os óvulos. Então essa destruição folicular, leva a longo prazo, ao término das sequências das séries de quimioterapia, a um destruição das matrizes que iriam gerar o óvulo e, por excelência, contribuir para formar o embrião. Então, tanto a quimioterapia como a irradiação dos ovários podem destruir esses folículos. Volto a dizer que isto pode acontecer no testículo levando à infertilidade do homem.

Viva Mais Viva Melhor – E a Oncofertilidade pode auxiliar qualquer paciente que for iniciar um tratamento contra o câncer, tanto o homem quanto a criança?

Dr. Joaquim Lopes – Com certeza. A Oncofertilidade, esse conhecimento, realmente, passou a ser utilizado na prática, a partir do início deste século. Mais apropriadamente por volta de 2005/2006, um indivíduo chamado Kowaiama, ele conseguiu metodologia extremamente eficaz para congelar óvulos, através de uma técnica chamada vitrificação. Antes desse período, antes da vitrificação, o congelamento de óvulos levava a um risco muito grande de destruição do óvulo porque induzia a formação de cristais de gelo no interior do óvulo e quando ia se descongelar o óvulo ele estava destruído. A vitrificação é um tipo de congelamento ultra rápido que não dá tempo para formar os cristais de gelo, e consequentemente, os óvulos são criopreservados muito rapidamente. E como é que se obtêm esses óvulos? A mulher toma medicações para estimular os ovários; esses ovários estimulados vão amadurecer vários folículos e esses folículos têm o seu crescimento acompanhado por ultrassom. Quando os folículos nos ovários se desenvolveram e se prevê que os óvulos estão maduros marca-se a coleta dos óvulos, colhem-se os óvulos e os óvulos maduros são então submetidos a esse processo de vitrificação. E aí eles são armazenados a menos 196° e pode ficar anos e mais anos armazenados, até que essa mulher faça seu tratamento, fique boa do câncer e possa, estando em idade reprodutiva, voltar a ter chances de gerar uma família. Então, a vitrificação, ela hoje é um arsenal realmente muito utilizado nas clínicas de reprodução humana porque nós temos, então, a possibilidade, tanto de mulheres que não tem parceiros que desejam adiar o seu momento maternal como aquelas pacientes com câncer que precisam fazer um tratamento de imediato e podem criopreservar óvulos. Esses óvulos criopreservados geram maior expectativa para crianças com defeito? Não, os trabalhos têm mostrado que as gestações de óvulos vitrificados não se acompanham de maior risco de alterações cromossômicas, de malformações pros bêbes que vão nascer.

Viva Mais Viva Melhor – O tratamento para preservação a fertilidade, doutor, ele é feito antes ou depois do tratamento contra o câncer ?

Dr. Joaquim Lopes – Ele é feito exatamente antes. Hoje nós podemos começar em qualquer momento a estimulação destes óvulos, desses folículos no ovário. Antigamente, até alguns anos atrás, representavam uma limitação a estimulação antes do câncer porque muitas vezes o médico tinha o conhecimento há alguns anos atrás de que teria que esperar a menstruação chegar pra poder começar a estimulação. Hoje não, nós sabemos que em qualquer momento podemos começar a estimular os ovários e isso, já se observou, que não retarda o início do tratamento do câncer. Porque enquanto essa mulher se prepara para iniciar a quimioterapia ou a radioterapia, ela é estimulada e colhe os seus óvulos e consequentemente esses óvulos colhidos eles são armazenados e a paciente pode iniciar o seu tratamento quer seja com a quimio ou com a radioterapia.

Viva Mais Viva Melhor – E como preservar a fertilidade tanto dos homens quanto das mulheres nesses casos?

Dr. Joaquim Lopes – Olha, nas mulheres nós temos algumas alternativas. Primeiro, para jovens que ainda não começaram a menstruar, pra adolescentes, pré-adolescentes, a criopreservação tem que ser do tecido ovariano. Para mulheres que já estão menstruando, então, o ideal é se estimular esses ovários, colher os óvulos e congelar os óvulos maduros. Para algumas situações como radioterapia, existem determinadas alternativas, como por exemplo, fazer uma cirurgia e tirar o ovário do campo da radiação. São situações mais especiais que não valem a pena a gente comentar. O mais exitoso é estimular os ovários e consequentemente esses ovários estimulados vão amadurecer vários óvulos. Colhem-se os óvulos por via vaginal, sem nenhuma cirurgia, com um leve sedativo, e esses óvulos colhidos maduros serão então congelados pra serem utilizados quando a paciente tem alta do seu tratamento quimioterápico ou radioterápico.

Viva Mais Viva Melhor – Doutor, no caso de crianças e adolescentes como seria este tratamento?

Dr. Joaquim Lopes – Em crianças e pré-adolescentes, o tratamento ainda é considerado experimental, diferente da mulher que já começou a menstruar. Neste caso ela tem que se submeter a uma cirurgia e retira-se então fragmentos do ovário ou pode-se retirar inclusive todo o ovário pra ser reinserido a posteriore, quando ela já teve concluído o seu tratamento oncológico. Na pré-adolescência e na infância ela vai esperar alguns anos até que surja a oportunidade, mas mantendo esse ovário ou segmento do ovário congelado pra utilização, pra implante posteriormente. Entretanto, eu volto a dizer, que ainda é um tratamento considerado experimental nesses casos de crianças e pré-adolescentes.

Viva Mais Viva Melhor – Doutor, caso o tratamento do câncer precise ser iniciado imediatamente, qual que seria a orientação?

Dr. Joaquim Lopes – Olha, inúmeros trabalhos têm mostrado que, na realidade, você fazendo uma estimulação ovariana de imediato, quando houve o diagnóstico de câncer, não há um retardo no tratamento e não há piora na pespectiva de cura da doença, entende? Porque entre o diagnóstico e a preparação, a programação do início da quimioterapia ou da radioterapia, faz-se a estimulação ovariana. A estimulação dura dez a onze dias e consequentemente ela vai coletar os óvulos e vai iniciar de imediato o seu tratamento pra câncer, você tá me entendendo? Então, na realidade, não existe um retardo no tratamento. Agora, pode ser que existam situações especiais que não se possa adiar o tratamento de uma semana ou dez a doze dias. Aí nesses casos seriam casos muito especiais que a equipe médica vai discutir e nessas situações não poderiam aguardar realizar o tratamento. Poderia nesse caso utilizar o congelamento do ovário ou de segmento do ovário, mas são situações muito especiais. Via de regra hoje, se considera, principalmente na mulher que já menstrua, a estimulação dos ovários como uma alternativa mais exitosa para se congelar óvulo e se preservar a fertilidade.

Viva Mais Viva Melhor – Doutor, chegaram algumas perguntas das nossas redes sociais e eu começo com essa: “Doutor dizem que o uso dos hormônios pode piorar a situação do câncer. Como fazer para congelar óvulos na mulher diagnosticada com câncer já que é preciso estimular a ovulação com hormônios para colher esses óvulos?”

Dr. Joaquim Lopes – Existem tipos de câncer que são hormônio-dependente, que tem os chamados receptores pra estrogênio, pra progesterona. Esses casos hoje já têm realmente alternativas de protocolo de tratamento em que não se aumenta os níveis de estrogênio e consequentemente isso acontece principalmente em câncer de mama que muitas mulheres, principalmente mulheres jovens, têm tipos de câncer que são ricos em receptores pra estrogênio. Então, se utiliza um esquema, realmente, em que o estrogênio não aumenta, não se eleva e, consequentemente, nessas situações esse tratamento usando esses protocolos não modifica a perspectiva de sucesso de cura do tratamento de câncer sem impedir que se faça a criopreservação dos óvulos.

Viva Mais Viva Melhor – A outra dúvida é a seguinte: “Doutor, no caso de uma mulher que foi diagnosticada com câncer de mama, supostamente de origem genética, fez o tratamento e agora deseja ter filhos por inseminação, mas não quer passar por este processo. É possível analisar aqueles embriões para saber se algum deles tem o gene associado?”

Dr. Joaquim Lopes – Olha, existem, hoje, estudos pra se fazer, na realidade, o estudo dos embriões.  Você poderia estudar esses embriões, mas na realidade, se você não tem muitos embriões, pra você fazer um estudo genético, você teria risco de perda do embrião. Independente disso, o estudo desses embriões não assegura que você está arranjando o embrião que vai gerar uma criança perfeitamente normal no futuro. Então, esse estudo, realmente, tem situações especiais em que ele tem indicação, mas não pode ser uma rotina pras pacientes que tem, principalmente, câncer de mama, que é o mais encontradiço em mulheres na vida reprodutiva.

Viva Mais Viva Melhor – Caso o paciente não tenha passado pela Oncofertilidade antes de iniciar o tratamento contra o câncer, há outra opção para que este paciente gere um filho biológico?

Dr. Joaquim Lopes – Olha, se ela não fez uma criopreservação antes de iniciar a quimioterapia ou radioterapia, ela sendo liberada ou estando no intervalo por exemplo, de uma série de quimioterapia, ela pode fazer uma investigação pra saber como está a situação do ovário. É o chamado estudo da reserva ovariana. Se ela tem uma reserva ovariana preservada que ainda permite colherem-se óvulos e havendo a possibilidade de um intervalo de uma séria de quimioterapia para outra, então ela pode ser perfeitamente estimulada, colher esses óvulos e criopreservar óvulos antes que ela inicie a nova série de quimioterapia. Agora, existem situações em que a mulher ou o casal que procura uma clínica de fertilidade, quando são encaminhadas pelo oncologista e isso existe uma campanha muito grande de conscientização dos oncologistas pra que pensem que o índice de cura, realmente, do câncer, principalmente em pacientes jovens, seja elevado e quando essas mulheres vencerem a etapa do tratamento do câncer elas vão ter o mesmo desejo de todas as outras mulheres: casar, ter filhos, estudar, se formar e, naturalmente, tem que ser pensado nisso. Os oncologistas tem que ter isso em mente pra que envie as pacientes se desejam novamente sem o planejamento de preservação da fertilidade antes do tratamento com a quimio ou da radioterapia, quando aconteceu e já não tem mais reserva ovariana, já houve uma destruição do tecido ovariano, aí só existe uma alternativa: é a gravidez utilizando-se óvulos de uma doadora. São óvulos doados, são situações que realmente existem hoje, infelizmente, ainda, apesar de estarmos na era da oncofertilidade e da criopreservação de óvulos com sucesso.

Viva Mais Viva Melhor – Doutor, o tratamento para Oncofertilidade tem cobertura por planos de saúde?

Dr. Joaquim Lopes – Olha, os juízes têm sido cada vez mais liberais em atender a esses casos, emitindo uma liminar pra que as clínicas possam realizar o procedimento com cobertura por parte do plano, de modo que é uma alternativa que deve estar sempre em mente pra essas mulheres que têm algum tipo de câncer e que na realidade se propõe a fazer uma preservação da fertilidade. Entretanto, nós convivemos com um problema realmente sério, que é a morosidade da nossa justiça. Mas atualmente a gente tem tido casos que os juízes são mais conscientes no sentido de agilizar a liberação dessa determinação para que o plano custeie o tratamento da criopreservação de óvulos.

Viva Mais Viva Melhor – Ok. Conversamos com o Doutor Joaquim Lopes, ginecologista, obstetra, especialista em reprodução humana. Doutor, muito obrigada e até a próxima.