NOSSAS ENTREVISTAS

Tema: Trobofilia e perdas gestacionais

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Viva Mais Viva Melhor – Você já ouviu falar em trombofilia? O nome pode não ser muito conhecido, mas essa condição pode causar muitos abortos sem explicação. A trombofilia é uma anomalia do sistema de coagulação do corpo que resulta em uma tendência aumentada para desenvolver a trombose, que é a formação de coágulos em qualquer período da vida, inclusive na gravidez. Porém, até que a trombofilia se manifeste em trombose em si, não é detectável com tanta facilidade. Para saber um pouco mais sobre o assunto, quem conversa conosco é o médico Manoel Sarno, ginecologista e especialista em medicina fetal.

Doutor, primeiramente, explica para os nossos ouvintes, o que é a trombofilia e o que são os trombos.
Dr. Manoel Sarno – Bom Olga, é um prazer falar com você e seus ouvintes. Na verdade, este tema de trombos e trombofilia é um tema mais aceito até a outra especialidade médica que é a hematologia. Os hematologistas dominam mais essa área. Nós da obstetrícia, da medicina fetal, nós estudamos os efeitos da trombofilia no feto e na gravidez em si. Existem algumas repercussões desses trombos na placenta que podem levar alguns resultados não satisfatórios durante a gravidez como o próprio abortamento, como redução de crescimento, a redução de líquido e o próprio óbito fetal que é o mais grave de todos, além de pré-eclâmpsia e outras alterações.

Na verdade, o trombo ele é um coágulo que se forma dentro do vaso sanguíneo e em qualquer lugar do corpo. Se esse trombo forma no cérebro, por exemplo, ele vai causar o AVC (Acidente Vascular Cerebral) ou popularmente conhecido como derrame. Se esse trombo vai ser no coração, nas coronárias, vai desenvolver o infarto, se vai ser no pulmão vai ser embolia pulmonar. E a trombose venosa profunda pode ser nos membros e se você tem uma trombose no membro inferior geralmente ele é unilateral, ou ele é direito ou é esquerdo, na grávida 90% das vezes é do lado esquerdo por uma situação anatômica peculiar. Ela vai apresentar como um inchaço na perna, um edema em uma das pernas. Pode haver também um aumento da temperatura, a perna ficar mais quente do que o normal, pode ficar avermelhada e pode também ficar dolorosa.

O diagnóstico é feito através do ultrassom equipado com Doppler, é uma outra especialidade, o ultrassonografista ou o cirurgião vascular que faz este exame e ele detecta a presença deste trombo no vaso. Uma trombose na perna não vai causar grandes problemas para causar uma morte do paciente, mas se este trombo desgarra da perna e começa a circular pelo organismo ele pode, por exemplo, obstruir um vaso no pulmão e causar uma embolia pulmonar que é como se fosse um infarto do pulmão. E aí você pode ter o êmbolo, o trombo pode desgarrar da perna, circular pelo organismo e acabar obstruindo um vaso, por exemplo, no pulmão e acabar desenvolvendo o infarto pulmonar que é a embolia pulmonar ou o tromboembolismo pulmonar também como é chamado.

Então, na verdade, estas pessoas que têm essa condição de ter uma predisposição a formar estes trombos são chamadas de trombofilia. As trombofilias são divididas em dois grandes grupos. Tem as trombofilias adquiridas que a pessoa adquire ao longo da vida e as trombofilias hereditárias que como o próprio nome está dizendo ela pode ser passada de pai para filho e aí a pessoa já nasce com aquela alteração. 

Existem vários exames que podem ser solicitados para fazer esta investigação e o tratamento é feito com anticoagulação. No caso da obstetrícia, da grávida, ela pode identificar esta alteração antes de engravidar, não é recomendável fazer investigação de trombofilia para todas as mães que querem engravidar, mas se ela apresenta ou uma trombose na vida prévia, na história prévia dela ou se ela teve aborto de repetição ou se ela teve um óbito fetal por trombofilia eu vou poder programar uma próxima gravidez ela fazendo uso de anticoagulante e antiagregante plaquetário que é a aspirina, todo o mundo conhece. E assim a gente consegue reduzir para o aborto de repetição, por exemplo, reduzo em 54% a possibilidade de um novo aborto e também eu reduzo as complicações ao longo da gravidez. Então este é o racional da pesquisa de trombofilia para a grávida.

Viva Mais Viva Melhor – Doutor, existem formas de identificar pessoas que apresentem um maior risco de desenvolver a trombofilia?
Dr. Manoel Sarno – Olga, primeira coisa é a anamnese, a história clínica. Então a gente sempre tem que perguntar a história pregressa da pessoa, se ela tem um histórico de ter algum evento de trombose ou de infarto, AVC (derrame), embolia pulmonar e perguntar também na família. Pode perguntar se tem alguma condição que possa predispor a trombose. Então existem algumas condições, como por exemplo a cirurgia ortopédica, imobilização prolongada, câncer. São situações em que você pode ter independentemente da pessoa ter trombofilia ou não ela pode ter ali um aumento do risco de ter uma trombose. Para lhe dar um exemplo, a situação dentro da ginecologia que aumenta o risco de trombose é o uso de hormônios para indução de ovulação, por exemplo. Pacientes que estão fazendo regime de reprodução assistida, fazendo fertilização in vitro, essas pacientes têm uma condição, um risco aumentado de ter trombose do que aquela paciente que não está fazendo este tratamento. A própria gravidez é um estado de trombofilia, é um estado que aumenta a coagulação porque é justamente a mulher se preparando para o sangramento do parto. Então a mulher grávida ela tem mais fatores de coagulação do que uma mulher não-grávida, então ela tem uma predisposição maior a formar trombose por conta desta situação e esse risco é maior no momento do parto do que ao longo da gravidez. Existem algumas situações que aumentam o risco, por exemplo o tabagismo é uma outra situação que aumenta o risco e pessoas que usam anticoncepcional ou usam hormônio para reposição pós-menopausa. 

Então na anamnese, na história clínica a gente identifica fatores de risco. No exame clínico a gente vai tentar identificar aqueles sinais que possam lembrar uma trombose. Então em membros inferiores, principalmente na região atrás do joelho ou então na região da batata da perna (panturrilha), é muito comum quando tem trombose de ser nesta localização. Então se eu tenho um aumento da temperatura, se eu tenho inchaço em uma das pernas, se eu tenho dor e se eu tenho esses outros sinais que eu posso avaliar no exame clínico, eu posso fazer uma flexão do pé para ver se tem dor. Então são alguns sinais clínicos que eu posso fazer, mas o diagnóstico definitivo é a partir do exame que se chama Doppler periférico, Doppler de membros inferiores que a gente vai examinar com o aparelho de ultrassom equipado com a tecnologia Doppler, geralmente é um cirurgião vascular que faz este exame, ou um ultrassonografista ou radiologista também pode fazer e ele vai detectar o trombo dentro do vaso. Detectando o trombo dentro do vaso a paciente vai ser tratada com anticoagulação para tentar dissolver aquele coágulo com a medicação.

Viva Mais Viva Melhor – Quer dizer então que a trombofilia pode sim ter influência na fertilidade?
Dr. Manoel Sarno – Pode. Na verdade, a trombofilia não é causa de infertilidade, mas ela pode ser causa de maus resultados obstétricos durante a gravidez. Então pode ter aborto de repetição, a própria falha de fertilização in vitro, as vezes a pessoa vem com uma história de que fez 4 ou 5 transferências embrionárias, teve um beta positivo, mas a gravidez não foi para a frente. Nesta situação a gente pode investigar e muitas vezes a gente encontra um estado de trombofilia. 

Uma coisa importante também Olga, que para a gente dizer que as trombofilias têm uma hierarquização de gravidade, ou seja, você tem trombofilias que são mais graves do que outras. Não é porque você fez a investigação e deu alteração de um exame que a paciente tem um risco aumentado para ter uma trombose. A gente tem que interpretar o exame também baseado na história clínica, porque a combinação da história clínica com o exame é que vai definir o risco de ela ter uma trombose e qual exame é alterado e qual a alteração. Porque dentro do mesmo exame você pode ter diversas alterações. Vou dar um exemplo para ficar mais claro, eu tenho a mutação de um fator V de Leiden, é a mutação do fator V de coagulação. Eu posso ter uma mutação heterozigota ou uma alteração homozigota, essa mutação homozigota é mais grave do que a heterozigota e essa mutação heterozigota do fator V é mais grave, por exemplo, do que a mutação do gênero da protrombina. Se eu pegar no caso da síndrome de antifosfolipídica que são anticorpos que a pessoa produz ao longo do tempo, os mais comuns são anticardiolipina e o anticoagulante lúpico, dependendo do grau de titulação que eu tenha, ou seja, se eu tenho uma titulação muito alta de anticardiolipina eu tenho um risco maior do que o de titulação mais baixa. Então não adianta a gente fazer uma orientação geral para todo mundo que tem trombofilia, a gente tem que individualizar caso a caso, ver o histórico, as vezes a pessoa tem anticardiolipina positiva e vai viver a vida inteira sem trombose, vai ter 3 gravidezes normais sem problema nenhum, já vai ter outra pessoa que não tem nenhuma dessas situações ou tem uma trombofilia leve e vai ter repercussão. Hoje em dia a gente está estudando muito os cofatores, existem outras condições que podem predispor ou não a paciente a desenvolver a trombose durante a gravidez.

Viva Mais Viva Melhor – Qual a associação entre a trombofilia, gravidez e perdas gestacionais? 
Dr. Manoel Sarno – Bom, a trombofilia, a mais estudada delas é a trombofilia adquirida que é a síndrome de antifosfolipídica, que são dois exames. Existem outras trombofilias que são trombofilias hereditárias que são estudos mais recentes, coisa de 15 a 20 anos para cá. O que está bem estabelecido é a relação entre a trombofilia adquirida, que é a síndrome de antifosfolipídica com o aborto de repetição e perdas gestacionais tardias e o tratamento com a anticoagulação que seria a heparina de baixo peso molecular ou heparina sódica, associada a aspirina que é o antiagregante plaquetário. Os dois tratamentos em conjunto reduzindo em 54% o risco de uma nova perda gestacional. Isso é o que está bem segmentado na literatura. Porém, a gente tem também outros trabalhos falando sobre o gene da protrombina, a mutação do fator V, deficiência de proteína C, deficiência de proteína E, deficiência de antitrombina III e menos importante, mas muito comum, a mutação do metilenotetrahidrofolato redutase que é uma enzima que pode acumular uma cisteína no organismo. Então essas substâncias e essas alterações podem predispor a eventos adversos durante a gravidez, sejam abortos de repetição, seja redução de crescimento, pré-eclâmpsia, óbito fetal, alteração de líquido, alteração de doppler, então a gente pode fazer essa investigação frente a uma situação dessa. Agora na vigência do problema ao longo da gravidez é muito complicado a gente fazer a investigação e o tratamento naquela gravidez em questão, o ideal é que a gente faça essa investigação antes da mulher engravidar, faz o tratamento e aí a gente possa liberar o casal para uma nova gravidez e aí ter uma gravidez mais tranquila. A gente consegue reverter em boa parte das vezes esta questão da trombofilia numa próxima gravidez com o tratamento adequado.

Viva Mais Viva Melhor – Doutor, você já citou alguma outra situação, mas gostaria de esclarecer se existem outros fatores de risco para o desenvolvimento da trombofilia na gravidez?
Dr. Manoel Sarno – A gente não pode deixar de pensar que o estado gravídico é um estado de trombofilia, ou seja, existe uma tendência maior da grávida formar coágulos dentro dos vasos do que uma mulher não-grávida, só que existem outros cofatores, a obesidade é um deles, o tabagismo, sedentarismo. Então existem outros cofatores que podem influenciar durante a gravidez ou fora da gravidez também a predisposição de formar coágulos. Se a pessoa tem uma trombofilia ela tem uma chance ainda maior. 

Então o que a gente pode fazer é tirar os fatores que eu posso remover, ou seja, eu posso pedir para a paciente emagrecer antes de engravidar, eu posso pedir para ela parar de fumar se ela fuma para poder engravidar. Eu não posso mexer na própria gravidez porque ela vai engravidar e ela quer engravidar e vai engravidar, eu não posso mexer na idade e nem na trombofilia, mas eu posso utilizar medicamentos para reduzir este risco. Por exemplo, eu tive uma paciente que ela tinha trombofilia, tinha perdas gestacionais e estava usando o anticoagulante, mas ela estava voltando de um feriado prolongado do interior da Bahia, pegou engarrafamento na BR-324 e teve uma trombose mesmo usando o anticoagulante, teve uma trombose até a veia ilíaca comum, que é uma veia bem alta. Então ela teve trombose na perna inteira e já estava indo para o abdome. Ou seja, eu tive um outro cofator que era a imobilização prolongada, ela ficou 4 horas parada no engarrafamento e isso predispôs a uma trombose bem grave. Se ela tivesse movimentando, se tivesse andando, se ela tivesse fazendo alguma movimentação muito provavelmente ela não teria tido aquela trombose. Então a gente tem que ficar atento também aos outros fatores, não é o fato de a pessoa estar usando um anticoagulante que ela não vai ter risco de ter uma nova trombose.

Viva Mais Viva Melhor – Quais são os sintomas e como pode ser identificado a trombofilia na gravidez? 
Dr. Manoel Sarno – Na verdade, existem os critérios clínicos do diagnóstico. Eu tenho critérios muito bem estabelecidos que são os critérios Sapporo para a síndrome de antifosfolipídica que é a trombofilia adquirida. A gente acaba pegando emprestado entre aspas para as trombofilias hereditárias. Mas se eu tenho um óbito fetal acima de 10 semanas sem que o bebê tenha nenhuma evidência de alguma alteração anatômica ou alguma malformação, alguma alteração genética. Se eu tenho 3 perdas consecutivas abaixo de 10 semanas, ou seja, o aborto de repetição. Se eu precisei fazer o parto por causa de uma insuficiência placentária antes de 34 semanas ou pré-eclâmpsia, ou descolamento prematuro de placenta ou até mesmo evidências de trombose na anatomia patológica, eu faço uma biópsia da placenta e depois eu passo e vejo uma trombose placentária. Esses todos são critérios clínicos de trombofilia. Se eu tiver um critério desse associado a um dado laboratorial ou um critério laboratorial que seja a anticardiolipina positiva com títulos altos, com pelo menos 12 semanas de intervalo entre um exame e outro e os dois exames positivos, eu tenho fechado a trombofilia ou anticoagulante lúpico, aí eu fecho a síndrome do anticorpo antifosfolipídico e eu fecho a trombofilia adquirida. Nas trombofilias hereditárias se eu tiver uma das alterações clínicas com o dado laboratorial também eu posso fechar a trombofilia hereditária.

Viva Mais Viva Melhor – Uma mulher que sabe que tem a trombofilia ela pode engravidar?
Dr. Manoel Sarno – Pode engravidar sim. Na verdade, eu tenho uma quantidade grande de pacientes, seja na universidade ou seja na clínica privada de pacientes com trombofilia que a gente tem um curso muito semelhante a uma gravidez normal quando tratada adequadamente no momento oportuno.

Viva Mais Viva Melhor – E pode tratar durante a gravidez, doutor?
Dr. Manoel Sarno – A gente trata antes e durante a gravidez. A gente pode começar a anticoagulação num período muito inicial desta gestação. A gente sabe hoje que não faz tanta diferença você começar, por exemplo, durante o ciclo menstrual, da segunda fase do ciclo, mas se você puder começar logo no começo da gestação você tem uma tendência a ter uma gravidez bem-sucedida.

Viva Mais Viva Melhor – Bom, para finalizar, doutor, existe alguma forma de prevenção quanto a trombofilia ou pelo menos a perda gestacional relacionada a ela?
Dr. Manoel Sarno – A forma mais eficaz é o tratamento. Na verdade, é a profilaxia com o anticoagulante. Então o anticoagulante profilático que a gente chama, que são doses mais baixas de heparina, associada com doses baixas também de antiagregante plaquetário, mas este tratamento é individualizado. Então se eu tenho uma pessoa que tem o risco de ter trombos e ter uma trombose ao longo da gravidez muitas vezes eu preciso fazer uma anticoagulação terapêutica, porque ela já teve 2 a 3 episódios de trombose, se ela tem uma trombofilia mais grave, então isso a gente vai acompanhar junto com o hematologista a possibilidade de fazer uma anticoagulação terapêutica. Mas além da medicação a gente tem outros agentes, outras formas de você agir que vai diminuir a trombose. Então atividade física, não engordar, cessar o tabagismo, então vocês podem fazer algumas coisas além do tratamento medicamentoso para poder reduzir o risco da trombose. Tirar a trombofilia você não vai ter como, a partir do momento que você diagnostica a pessoa com trombofilia a pessoa vai viver com a trombofilia ao longo da vida, mas sabendo da trombofilia ela pode ter algumas situações em que ela vai diminuir.

Tem uma outra situação que aumenta o risco de trombose e as pessoas que tem trombofilia, principalmente na gravidez, têm que tomar cuidado que são as viagens internacionais de avião, você tem 6, 8 ou 10 horas de voo e recomendo sempre que as pacientes sentem na poltrona do corredor e a cada 1 a 2 horas elas levantem e andem um pouco para poder movimentar a circulação e assim ela reduz a possibilidade de trombose. Em algumas vezes dependendo do caso eu recomendo inclusive fazer uma dose adicional do anticoagulante antes de embarcar naquele voo, pelo menos 2 a 3 horas antes de embarcar.

Viva Mais Viva Melhor – Conversamos com o médico Manoel Sarno, ginecologista, especialista em medicina fetal. Doutor, muito obrigada e até a próxima oportunidade aqui no Viva Mais Viva Melhor.