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Mitos e Verdades - Aborto de repetição

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Olga Goulart – Embora pouco comentados, os abortos espontâneos ocorrem em 15 a 25% das gestações e são conceituados como acidentes de percurso, que normalmente não prejudicam a chegada de outros filhos. Porém quando ocorrem duas ou mais vezes consecutivas merecem investigação, são os chamados abortos de repetição. As causas são variadas e sempre surgem dúvidas e frustrações na vida do casal. Na nossa série Mitos e Verdades quem conversa conosco é o doutor Manoel Sarno, ginecologista e especialista em medicina fetal.

Doutor, é correto afirmar que todo aborto deve ser investigado?

Dr. Manoel Sarno – Olga, essa é uma pergunta difícil de responder. Porque na verdade, se a gente generaliza a gente vai incorrer alguns erros. Então os abortamentos isolados, quer dizer que o casal tem um abortamento depois tem um parto ou tem um parto e depois tem um abortamento e depois tem outro parto, os abortamentos isolados só devem ser investigados se acontecer mais tardios na gestação, depois de 10 semanas, por exemplo. Se acontece muito precoce, até 7 ou 8 semanas é muito comum nesses abortamentos isolados que não se repetem de acontecer uma alteração genética no material do embrião e isso justifica a perda e aí você não precisa complementar a investigação. Se o casal, a estrutura de saúde, conseguir realizar uma investigação de cariótipo deste material é interessante porque você confirma esta suspeita da alteração genética, mas também se não puder fazer a gente considera que este abortamento isolado não deve ser valorizado e aí o casal é liberado novamente para engravidar e caso aconteça uma segunda perda a literatura mundial recomenda que se faça a investigação, principalmente nos casais que já estão mais avançados na idade reprodutiva, acima de 35 anos, por exemplo. Então se eu tenho um casal de 25 anos e 24 anos a gente conversa e eles querem tentar uma terceira gravidez e não fazer a investigação é uma possibilidade e a literatura também coloca essa possibilidade como alternativa para o casal. Agora se é um casal que já tem dificuldade para engravidar ou que tenha uma idade mais avançada, é recomendável que a gente faça a investigação a partir da segunda perda gestacional.

Olga Goulart – Se a mulher teve um aborto espontâneo provavelmente terá outro, isso é mito ou é verdade?

Dr. Manoel Sarno – Isso é mito! Na verdade, 40% dos casais em vida reprodutiva tem uma história de abortamento isolado, mas o aborto de repetição, o abortamento que se repete pelo menos 2 vezes, isso cai para 5% dos casais em vida reprodutiva, ou seja, 95% dos casais não vão apresentar este problema, se você imagina 3 perdas consecutivas isso diminui para 1 a 3% dos casais.

Olga Goulart – Um aborto de repetição é um problema cuja origem é sempre na mulher, isso é mito ou é verdade?

Dr. Manoel Sarno – Isso é mito. A gente tem algumas alterações inclusive na qualidade do espermatozoide que podem evoluir para o aborto de repetição. Mas sem sombra de dúvida e diferente da infertilidade que 50% é de causa masculina e 50% de causa da mulher, no aborto de repetição a grande maioria das causas é realmente investigada no organismo materno.

Olga Goulart – Então o problema do aborto de repetição pode ser de incompatibilidade ou até excesso de compatibilidade da mulher com o parceiro, isso é mito ou é verdade?

Dr. Manoel Sarno – Na verdade, é um excesso de compatibilidade. Porque quando o embrião chega no útero metade das informações vem do pai e a outra metade vem da mãe. A metade que vem do pai precisa ser reconhecida pelo sistema imunológico da mãe e este sistema imunológico não pode fazer uma reação agressiva a este embrião. Se isso ocorre e quando isso ocorre é mais frequentemente quando eles compartilham informações principalmente do HLA, que é tipo a carteira de identidade das células. Então essas células apresentam esse HLA para o sistema imunológico materno e a mãe deve fazer uma resposta imunológica mais tolerante, menos agressiva, menos inflamatória à gravidez. Dessa forma a gravidez segue o seu curso normal. Se no contrário existe esse compartilhamento, o sistema imunológico da mãe reconhece como se fosse alguma coisa que estivesse crescendo dentro do útero e que não deveria estar crescendo, ou uma tumoração ou uma inflamação e o sistema imunológico é recrutado para combater este problema e o organismo não reconhece como gestação, então pode acontecer o abortamento por conta desta situação.

Olga Goulart – É verdade que pacientes com histórico familiar têm mais chances de ter abortos de repetição ou é um mito?

Dr. Manoel Sarno – Isso é verdade. Existem alguns fatores familiares. Por exemplo, as trombofilias hereditárias podem ser passadas de pai ou mãe para filha e isso é uma tendência que a pessoa pode ter e se formar pequenos coágulos, principalmente na placenta, e isso pode favorecer a perda gestacional.

Olga Goulart – É mito ou é verdade que a idade pode ser um fator de risco no caso do aborto de repetição?

Dr. Manoel Sarno – É uma verdade. Tanto para infertilidade quanto para o aborto de repetição, a idade acaba sendo prejudicial quanto mais avançada for. Mas essa piora do prognóstico da qualidade do resultado reprodutivo é linear. Quer dizer, ano após ano vai piorando. A gente fala de 35 anos e de 40 anos, mas não tem nada ou nenhum evento abrupto que aconteça dos 34 para os 35. Então quanto antes se o casal puder planejar sua gestação, claro que cada história é uma história, mas se a gente pode programar com antecedência e antecipar essa decisão de ter filhos é melhor. Para aborto de repetição a gente consegue perceber uma piora do prognóstico no tratamento após 42 anos, é um pouco diferente da infertilidade. Mas também as vezes a gente libera para engravidar depois do tratamento e um casal de 38 ou 39 anos as vezes tem dificuldade para engravidar e acaba sendo um problema maior até do que o próprio tratamento para perdas gestacionais.

Olga Goulart – É possível detectar a causa e tratar adequadamente a paciente com abortos de repetição para permitir a evolução da gestação, isso é mito ou é verdade?

Dr. Manoel Sarno – Isso é verdade, inclusive quando a gente faz o tratamento prévio à gravidez é melhor. Então o ideal é que se um casal apresentou duas perdas gestacionais que procurem o seu ginecologista e obstetra antes de engravidar para que seja feita uma investigação completa, inclusive com esses fatores de trombofilia, síndrome antifosfolipídica, com avaliação genética do casal, avaliação também de função da tireoide, diabetes, os fatores imunológicos, autoimunes, aloimunes, quer dizer, existe uma série de investigações que a gente pode fazer e quando a gente trata antes de liberar para engravidar geralmente os resultados são melhores e mais positivos do que esperar o casal engravidar para depois começar o tratamento no curso da gravidez.

Olga Goulart – Doutor, é mito ou é verdade que uma das formas de tratamento dos abortos de repetição é a vacina do marido?

Dr. Manoel Sarno – Isso tem bastante controvérsia. A gente tem feito esse tratamento aqui na Bahia há mais de 10 anos. Aqui no Brasil nós temos o professor Ricardo Barini na Unicamp e o professor Jorge Neumann da Santa Casa de Porto Alegre que já fazem há mais de 20 anos este tratamento. Em diversos lugares do mundo é feito o tratamento. Só que saiu um trabalho em 1999, que ele ao nosso foi um trabalho com poucos critérios do diagnóstico e do tratamento e ele não demonstrou benefício. A partir deste trabalho houve uma certa discussão em relação a eficácia deste tratamento. Recentemente, agora em abril, saiu um novo estudo, uma metanálise que ele juntou vários trabalhos nos Estados Unidos, na Europa, na Ásia e em várias partes do mundo e ele comprova que o tratamento, principalmente antes de engravidar e durante a gravidez, aumenta em torno de 5 vezes a possibilidade do casal ter uma gestação tranquila com o bebê em casa depois de pelo menos duas perdas gestacionais. Esse trabalho foi estatisticamente significante e a gente trabalha com o percentual de 84 e 85% de sucesso, contra cerca de 40% de sucesso de quem não faz o tratamento naqueles casos em que não houve nenhum diagnóstico associado. Então eu afastei outras causas como trombofilia, síndrome anti fosfolipídica, outras causas e aí vou fazer esse tratamento. Este dado na literatura é recente, é muito recente, coisas de um mês para cá e ele justamente coloca estes números que são os números que a gente tem observado na prática clínica já há bastante tempo.

Olga Goulart – Mulheres que já engravidaram uma vez não terão abortos de repetição futuramente, isso é mito ou é verdade? 

Dr. Manoel Sarno – Mito, tem o abortamento de repetição primário que é quando o casal já começa tendo abortos e tem o abortamento de repetição secundário em que o casal tem um parto e depois começa a ter abortos. Eu tive um casal, por exemplo, que tinha um parto e depois apresentaram 5 abortamentos na sequência justamente porque eles acreditavam e alguns médicos que atenderam também falaram isso “quem já teve um parto não pode ter aborto de repetição” e eles acabaram protelando a investigação. A gente acabou fazendo um tratamento e eles tiveram o segundo filho.

Olga Goulart – Doutor, é verdade que abortos provocados podem interferir na fertilidade da mulher, ou é mito?

Dr. Manoel Sarno – Isso é mito. E é muito interessante que as vezes o aborto provocado leva muita culpa para a mulher e acaba que quando acontece um aborto de repetição espontâneo depois de um evento de abortamento provocado a mulher acredita que isso é uma penalidade, um castigo e etc.. Na verdade, não existe essa relação. Aliás, a grande maioria dos casais que sofrem de aborto de repetição não tem histórico de aborto provocado prévio.

Olga Goulart – Ok. Conversamos com o doutor Manoel Sarno, ginecologista e especialista em medicina fetal. Doutor, muito obrigada e até a próxima.