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Mitos e Verdade sobre Neurocirurgia

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Olga Goulart – Especialidade que se dedica ao tratamento de doenças do sistema nervoso central e periférico, como traumas, tumores e doenças vasculares, a neurocirurgia inclui não somente a intervenção cirúrgica como tratamento, mas também a prevenção, o diagnóstico, a avaliação e a reabilitação do paciente. Porém, ainda existem muitas dúvidas a respeito do assunto e, na nossa série especial de Mitos e verdades que envolvem a especialidade, hoje aqui no Viva mais Viva Melhor convidamos o neurocirurgião, Dr. Igor Maldonado para conversar com a gente. Doutor, é correto afirmar que a neurocirurgia é a especialidade que trata apenas das patologias do sistema nervoso?
Doutor Igor Maldonado – Olga, a neurocirurgia trata de patologias do sistema nervoso e dos sistemas envoltórios. Então aquelas situações de doença que envolvam meninges, crânio, coluna vertebral, elas também são tratadas pela neurocirurgia.

Olga Goulart – Não é muito comum o indivíduo sentir alguma coisa e procurar um neurocirurgião. Isso é mito ou é verdade?
Doutor Igor Maldonado – Isso é verdade. Hoje em dia a gente tem uma gama importante de possibilidades propedêuticas, quer dizer, de exame, para diagnósticos, então, o perfil mais comum do paciente que procura o neurocirurgião é do paciente encaminhado, que teve o seu diagnóstico dado ou suspeitado por um neurologista clínico, por um clínico geral, por um médico de outra especialidade.

Olga Goulart – As dores de cabeça, bem como as crises convulsivas são os sintomas mais frequentes que levam um paciente a se consultar com um neurocirurgião. Isso é verdade ou não?
Doutor Igor Maldonado – Como eu disse, a maioria dos pacientes que chega no consultório de um neurocirurgião é feita por pacientes encaminhados. Então, é raro uma pessoa ter um sintoma e dizer: “vou procurar um neurocirurgião”, isso de fato não compõe a maioria dos casos. Bom, uma vez que o paciente é encaminhado, é interrogado e examinado, é verdade que muitas das queixas são dor de cabeça e convulsões, mas também tem uma outra, que assim, é bastante frequente no nosso meio, que é a lombalgia, mais conhecida como dor nas costas, e a lombociatalgia, dor nas costas que irradia para os membros inferiores. Então essa também é uma queixa bastante frequente. 

Olga Goulart – Doutor, é verdade ou é mito de que o exame mais utilizado para diagnosticar problemas neurológicos é a tomografia computadorizada?
Doutor Igor Maldonado – É verdade. A tomografia é um bom exame para um primeiro diagnóstico de muitas patologias intracranianas ou da coluna vertebral, mas, não seria verdade dizer que é um exame suficiente para todos os casos, então muitas vezes é um bom caminho, uma boa forma de se começar, de se ter uma imagem inicial, mas esse exame não dá o detalhamento de imagem do parênquima, do tecido cerebral, do tecido medular, de vasos de uma forma 100% fidedigna, então, é comum que, depois dessa avaliação inicial, o profissional peça outros exames um pouco mais acurados, um pouco mais precisos como a ressonância magnética ou como a angiografia cerebral.

Olga Goulart – É verdade que algumas cirurgias neurológicas são feitas com o paciente acordado? Ou isso é mito?
Doutor Igor Maldonado – Isso é verdade. Existem algumas situações nas quais o paciente pode ser operado acordado, vou citar três delas que são as principais: Uma primeira, quando a patologia que deve ser removida, vamos dizer assim, como um tumor, se encontra próxima ou em uma área cerebral dita eloquente, que é uma área cerebral altamente funcional, que se for tocada, se for retirada deixará, muito provavelmente, uma sequela permanente. Dessa forma, o doente é operado, então, acordado, para que o cirurgião possa fazer um bom mapeamento cerebral, identificar onde essas áreas estão e preservá-las. Outra situação na qual os pacientes são deixados acordados, pelo menos em uma parte da cirurgia, é um implante de eletrodos para estimulação cerebral profunda, para se tratar doença de Parkinson, por exemplo. Uma parte do benefício desse tratamento já se vê no intraoperatório, durante o procedimento, e isso ajuda o cirurgião a colocar o aparelhinho lá, o eletrodo no lugar exato, para isso a gente precisa do doente desperto e colaborando com a cirurgia inclusive. E uma terceira e última situação são aqueles procedimentos menores, que podem ser realizados sob anestesia local, e que dessa forma seriam mais seguros para o paciente, sem uma entubação, sem uma anestesia maior.

Olga Goulart – Doutor, é verdade ou mito de que algumas cirurgias neurológicas podem ser feitas pela cavidade nasal, ou seja, pelo nariz?
Doutor Igor Maldonado – É verdade. Existe uma parte da base do crânio que é acessível através da faringe, da cavidade nasal e essa é uma via, vamos dizer assim, mais direta porque entrega um túnel natural que o nosso corpo já tem, que são essas cavidades. Então a gente pode chegar, por exemplo, até a glândula hipófise, para tratar tumores de hipófise, por dentro do nariz, a gente pode chegar até algumas regiões bem profundas da base do crânio através da cavidade oral, apesar de que isso não seja uma cirurgia muito frequente, ela é possível também através da cavidade oral, as vezes é uma coisa muito mais prática e menos agressiva para o paciente do que fazer um grande acesso craniano, com uma grande abertura.

Olga Goulart – Doutor, é possível realizar cirurgias apenas com radiação. Isso é mito ou é verdade? Aproveito para perguntar o que que é radiocirurgia?
Doutor Igor Maldonado – Enfim, radiocirurgia é o que as pessoas dizem a cirurgia com radiação, as vezes até cirurgia a laser, não é bem laser aí nesse caso, é com radiação mesmo. Bom, o que que é a radiocirurgia? Vamos imaginar uma radioterapia um pouco especial na qual os raios que vão tratar um determinado tumor, um câncer por exemplo, eles não são raios paralelos, eles são raios que se cruzam, convergem para um mesmo ponto, isso tem uma vantagem muito grande do ponto de vista radioterapêutico porque se os raios convergem para o mesmo ponto, o tumor será irradiado de uma forma muito importante, porque todos os raios chegam ali, mas um encéfalo normal que está ao redor receberá muito menos radiação porque os raios estão dispersos, é isso que nós chamamos de radiocirurgia, é uma radioterapia com raios convergentes e extremamente precisa e auxiliada por exames de imagem e por computadores. Em determinadas patologias, sobretudo tumores pequenos, ela pode ser quase ou tão eficiente quanto a cirurgia em casos selecionados.

Olga Goulart – Doutor, nós recebemos sempre perguntas dos nossos internautas e eu gostaria de esclarecer a essa em específico. Doutor, como é feita a abertura do crânio para se chegar ao cérebro?
Doutor Igor Maldonado – Essa pergunta eu acho que ele requer duas respostas, porque houve uma evolução ao longo do tempo. Até alguns anos atrás, e isso ainda é utilizado em alguns centros, era utilizado um utensílio conhecido como serra de Gigli. A serra de Gigli é como se fosse um fio de aço que é áspero, então o que o cirurgião faz na verdade é alguns furos ao nível do crânio e depois ele passa esse fio de aço, essa serra de Gigli de um ponto ao outro e movimentando ela de um lado para o outro ele consegue um excelente corte do crânio. Bom, de uma forma mais moderna, vamos dizer assim, a grande maioria dos hospitais hoje, utiliza um aparelho próprio chamado craniótomo. O craniótomo ele é uma serra de corte lateral, então o cirurgião faz alguns poucos orifícios no crânio, introduz essa serra de corte lateral, ela tem um dispositivo protetor que vai impedir a serra de machucar o cérebro e essa serra de corte lateral então une os furos que foram inicialmente feitos, une eles entre si e a gente remove uma peça de craniotomia, que é como se fosse uma pequena calota que faz parte do crânio, dando acesso as meninges, ao cérebro, aos vasos, para que o profissional possa fazer o seu trabalho.

Olga Goulart – Como e quando devemos tratar um aneurisma que nunca sangrou?
Doutor Igor Maldonado – Um aneurisma que nunca sangrou deve ser avaliado caso a caso, as indicações são muito específicas. Aneurismas muito pequenininhos e em locais de pouco risco em pessoas que não têm fatores de risco também, eles podem ser acompanhados e tratados apenas se necessidade, se o indivíduo adquirir algum fator de risco ou se ele aumentar de volume ou mudar de conformação. Outros aneurismas que não se enquadram nessa situação, eles devem ser considerados para tratamento. Esses aneurismas que são um pouco maiores, já passam dos sete, oito milímetros, estão em localização subaracnóide, o que isso significa? Estão ali na periferia do cérebro, de forma que se ele sangrar vai causar uma hemorragia pericerebral ou mesmo uma hemorragia intracerebral, que é extremamente grave. Raramente os aneurismas cerebrais são perfeitamente intracerebrais, geralmente eles são na periferia. Então, esses casos, eles devem receber uma atenção para que se discuta tratamento. Então aneurismas maiores, as localizações de um risco um pouco maior e sobretudo se o indivíduo tiver também um fator de risco, como assim? Ele é hipertenso, ele fuma, ele tem alguma história familiar, alguma história pregressa, já teve alguma rotura de aneurisma de outra localização, existem também algumas doenças não relacionadas a patologia cerebral diretamente, mas que são fatores de risco, doenças no colágeno, coarctação da aorta, rins policísticos, então são várias coisas para se levar em consideração. Em relação a como tratar existem duas formas, uma delas é a chamada embolização, na qual através de um acesso por cateterismo o profissional médico coloca umas pequenas próteses dentro do aneurisma, que são micromolas trombogênicas, quer dizer, vão formar um coágulo ali dentro e fazer o aneurisma se obstruir. Então não entra mais sangue dentro daquela aneurisma, que são ‘um saquinho’ e isso protege a pessoa contra essa eventual hemorragia que seria muito grave. Uma outra forma de tratar também é um procedimento grande, também exige anestesia geral, é uma cirurgia que fecha o colo do aneurisma, fecha a entrada do aneurisma através de um implante, de uma espécie de um pequeno clipe metálico que é biocompatível, não dá nenhum tipo de rejeição, então o cirurgião posiciona aquele clipe ali, ele aperta a entrada do aneurisma, o sangue não consegue mais entrar e a pessoa é então protegida.

Olga Goulart – Doutor, a cirurgia do cérebro é uma possibilidade de tratamento para alguns tipos de epilepsia que não podem ser controladas apenas com medicação. Isso é mito ou é verdade? 
Doutor Igor Maldonado – Isso é verdade. Existem algumas formas, algumas vertentes. Quando a epilepsia, ela é bem estudada, bem conhecida e a gente sabe de onde ela vem, qual é o foco, qual é o lugarzinho do cérebro onde as crises começam, pode ser realizada uma cirurgia ressectiva, aquele foco, aquele pedacinho, ele é retirado e normalmente a pessoa melhora muito. Quando isso não é possível, existem algumas possibilidades ainda, uma delas são cirurgias não ressectivas, mas que impedem ou dificultam a propagação das crises ao longo do hemisfério cerebral, aí nós temos a calosotomia, nós temos cirurgias de pequenas secções, que nós chamamos de secções piais, enfim que contenha a crise numa parte do cérebro, para evitar de que a crise seja muito grave e ainda uma outra terapia chamada estimulação do nervo vago, que é um aparelhinho que se implanta em contato com o nervo vago, que é um nervo que passa no pescoço, um aparelho é implantado ali, ele manda pequenas descargas elétricas para o cérebro através desse nervo e isso consegue algum controle de crises. Mais recentemente ainda, têm sido feitos alguns estudos como terapia de estimulação elétrica cerebral profunda, quer dizer, eletrodos dentro do cérebro para controlar crise convulsiva, mas isso ainda é uma coisa muito incipiente, ainda é assunto de pesquisa.

Olga Goulart – Ok, conversamos com o doutor Igor Maldonado, especialista em neurocirurgia. Doutor, muito obrigada e até a próxima!